特定技能「介護」の申請書の書き方｜認定・変更・更新を記入例で上から順に解説

2026-10-28

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この記事の監修者：安藤祐樹

申請取次行政書士

きさらぎ行政書士事務所代表。20代の頃に海外で複数の国を転々としながら農業や観光業などに従事し、多くの外国人と交流する。その経験を通じて、帰国後は日本で生活する外国人の異国での挑戦をサポートしたいと思い、行政書士の道を選ぶ。現在は入管業務を専門分野として活動中。愛知県行政書士会所属（登録番号22200630号）

特定技能の申請書は、介護も製造業も外食業も同じ様式を使います。ただし、技能・日本語の試験名、告示基準の有無、職種・業種の番号など、分野によって書き方が変わる欄があります。

この記事では、特定技能「介護」の申請書（認定・変更・更新）を、様式の1枚目から順に解説します。上から読み進めれば、介護の申請書を作成できるようにまとめました。

内容は、入管庁の申請書の様式と記載例、運用要領（介護分野）を2026年10月27日に確認したものです。様式は改定されることがあるので、申請前に最新の様式を入手し直してください。

→ 特定技能「介護」の必要書類一覧｜認定・変更・更新それぞれの添付書類と提出先【2026年版】

→ 【2026年版】特定技能「介護分野」受け入れの条件と流れ｜試験・協議会・訪問介護

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Table of Contents

作成前に知っておくこと：申請書は7枚つづり、本人用と会社用がある

申請書は、入管庁の「在留資格『特定技能』」のページにExcelの様式があります。手続によって様式が違います。

手続	使う申請書	主な場面
認定	在留資格認定証明書交付申請書	海外から呼び寄せる
変更	在留資格変更許可申請書	技能実習・留学などから特定技能1号に変更する
更新	在留期間更新許可申請書	特定技能1号の在留期間を更新する

どの申請書も、提出するのは7枚です。前半の3枚が「申請人等作成用1〜3」（本人の情報）、後半の4枚が「所属機関等作成用1〜4」（受入れ機関の情報）です。

申請人等作成用1〜3：本人（申請人）側が作成し、3枚目に申請人（認定では代理人も可）が署名します
所属機関等作成用1〜4：受入れ機関（特定技能所属機関）が作成し、4枚目に所属機関名と代表者氏名を記名します

Excelのファイルには、提出しないシートも入っています。様式の選び方の説明（申請人等作成用1の裏）と、番号を選ぶための「業種一覧」「職種一覧」です。用紙はA4で、欄に書ききれないときは別紙に書いて添付します（様式の注意事項）。

この記事で書く欄の番号は、画像と同じ様式（申請人等作成用は認定の様式）の番号です。申請人等作成用は、変更・更新の様式だと同じ欄でも番号が違うので、欄の名前で探してください。所属機関等作成用の番号は、更新の支援計画の欄を除き、3つとも同じです。

様式の注意書きのとおり、事実に反する記載をすると、不利益な扱いを受けることがあります。下書きを登録支援機関などが作成した場合も、本人と受入れ機関が内容を確認してから署名・記名します。

（出典：出入国在留管理庁「在留資格『特定技能』」、在留資格認定証明書交付申請書（特定技能、Excel）、在留資格変更許可申請書（特定技能、Excel）、在留期間更新許可申請書（特定技能、Excel））

申請人等作成用1：本人の情報と入国目的（認定）

1枚目は、本人の身分事項と、入国の予定・これまでの経歴を書く欄です。認定の様式では、次の画像の枠の順に書きます。

申請人等作成用1（認定）の白紙の様式（赤い枠と説明は編集部が追加）
出典：出入国在留管理庁「在留資格認定証明書交付申請書」

写真と、1〜10 本人の情報

右上に写真（縦4cm×横3cm）を貼ります。提出書類一覧表（第1表）では、申請前6か月以内に正面から撮影された無帽・無背景の鮮明な写真で、裏面に申請人の氏名を書くとされています。

1〜10は、国籍・地域、生年月日、氏名、性別、出生地、配偶者の有無、職業、本国における居住地、日本における連絡先、旅券の番号と有効期限です。氏名は、有効な旅券を持っている場合、旅券の身分事項ページのとおりに書きます（様式の注記）。記載例では、7 職業を「溶接工」としています。

11 入国目的は「V 特定技能（1号）」

11 入国目的では、「V『特定技能（1号）』」にチェックします。

介護分野には特定技能2号がないため、「V『特定技能（2号）』」は選びません。運用要領は、その理由を次のように説明しています。介護で熟練した技能を持つ外国人は、介護福祉士の資格を持つ人として、在留資格「介護」で在留できるからです。

つまり、特定技能1号の後も介護の仕事を続けたい人には、2号への移行ではなく、介護福祉士の資格を取って在留資格「介護」に変更する道があります。

12〜21 入国の予定と、これまでの経歴

12〜16：入国予定年月日、上陸予定港、滞在予定期間、同伴者の有無、査証申請予定地。記載例では、滞在予定期間を「1年間」、上陸予定港を「成田空港」、査証申請予定地を都市名（「マニラ」）としています
17〜20：過去の出入国歴、過去の在留資格認定証明書交付申請歴（不交付になった回数も）、犯罪を理由とする処分を受けたことの有無、退去強制又は出国命令による出国の有無。処分には日本国外のものと、交通違反等による処分も含みます
21 在日親族及び同居者：日本にいる親族（父母・配偶者・子・兄弟姉妹など）と同居者がいれば「有」にして、続柄・氏名・生年月日などを書きます。欄が足りなければ別紙に書きます

（出典：在留資格認定証明書交付申請書（特定技能、Excel）、在留資格認定証明書交付申請書【記載例】、運用要領（介護分野）、提出書類一覧表第1表（認定用、令和8年10月9日改定））

申請人等作成用1（変更・更新）：いまの在留資格と変更・更新の理由

変更・更新の1枚目は、日本に在留している人の様式です。認定と違うのは、入国の予定の欄がなく、いまの在留資格と在留カードの欄があることです。

申請人等作成用1（変更）の白紙の様式（赤い枠と説明は編集部が追加）
出典：出入国在留管理庁「在留資格変更許可申請書」

写真と1〜10：認定と同じです。9は「住居地」で、日本の住所を書きます
11 現に有する在留資格・在留期間・在留期間の満了日、12 在留カード番号：在留カードのとおりに書きます
13 希望する在留資格：「特定技能1号」と書き、希望する在留期間を書きます。記載例は「1年」です。様式には「審査の結果によって希望の期間とならない場合があります」と注記があります
14 変更の理由：記載例は「１号特定技能外国人として就労するため。」です
15 犯罪を理由とする処分、16 在日親族及び同居者：認定の19・21と同じです

更新の様式もほぼ同じです。「希望する在留資格」の欄は「希望する在留期間」、「変更の理由」の欄は「更新の理由」になり、記載例の理由は変更と同じ文です。更新の様式には出生地の欄がなく、電話番号が独立した欄になるため、本人の情報の欄は番号が変更の様式と違います。欄の名前で確かめながら書いてください。

特定技能1号は通算で原則5年以内です。入管庁は、これまでの在留期間によっては、希望する在留期間が決定されない場合があると案内しています。

（出典：在留資格変更許可申請書【記載例】、在留期間更新許可申請書【記載例】、出入国在留管理庁「在留資格『特定技能』」）

申請人等作成用2：技能水準・日本語能力の欄（22〜24）

2枚目は、介護で書き方が最も変わる1枚です。最初の22 特定技能所属機関には、受入れ機関の名称・所在地・電話番号を書きます。

技能水準と日本語能力は、本人がどの方法で証明するかを選ぶ欄です。23と24は同じつくりで、「試験による証明」（試験名と受験地の行が2つ）、「その他の評価方法による証明」、「技能実習2号を良好に修了」から選びます。

申請人等作成用2（認定）の白紙の様式（赤い枠と説明は編集部が追加）
出典：出入国在留管理庁「在留資格認定証明書交付申請書」

試験名の行には、業務区分ごとに定められた試験の名前を書くよう、記載例に注記があります。受験地は、日本国内か日本国外（国名）にチェックします。記載例の試験名は工業製品製造業のものなので、そのまま写さないでください。

経歴ごとのチェックの位置

本人の経歴	23 技能水準	24 日本語能力	25 技能実習2号
試験に合格した	試験による証明。1行目に介護の技能試験	試験による証明。1行目に基礎テスト又はN4、2行目に介護の日本語試験	書かない
介護福祉士養成施設を修了した	「その他の評価方法による証明」にチェック	「その他の評価方法による証明」にチェック	書かない
EPA介護福祉士候補者として4年間の在留期間を満了した	「その他の評価方法による証明」にチェック	「その他の評価方法による証明」にチェック	書かない
介護職種・介護作業の技能実習2号を良好に修了した	技能実習2号を良好に修了	技能実習2号を良好に修了	職種・作業を書く
介護以外の技能実習2号を良好に修了した	試験による証明（介護の技能試験）	「技能実習2号を良好に修了」と「試験による証明」（介護の日本語試験）の両方にチェック	修了した職種・作業を書く（24で「技能実習2号を良好に修了」を選ぶため）

養成施設の修了とEPAの4年満了は、運用要領で「試験の合格と同等以上の水準と認められるもの」です。そのため「その他の評価方法」に当たります。添付する書類は、養成施設の修了なら卒業証明書の写し、EPAの4年満了なら直近の介護福祉士国家試験の結果通知書の写しです（運用要領）。

日本語は試験名を2つ書く

介護の日本語は、国際交流基金日本語基礎テスト又は日本語能力試験（N4以上）に加えて、介護の日本語試験の合格が必要です。試験で証明する人は、画像の「2行目」まで使います。

介護以外の技能実習2号を良好に修了した人は、基礎テストとN4は免除されますが、介護の日本語試験と介護の技能試験は免除されません。この組み合わせは記載例にないので、判断に迷うときは地方入管に確認してください。

試験の名前が変わった点に注意

厚労省のページでは、2026年4月実施分から「介護特定技能評価試験（技能）」「同（日本語）」という名前になりました。入管庁の運用要領と提出書類一覧表は、旧い名前の「介護技能評価試験」「介護日本語評価試験」のままです。

どちらの名前で書くかを示した入管庁の案内は確認できませんでした。手元の合格証明書や結果通知書の試験名と食い違わないように書くと安心です。

→ 介護特定技能評価試験（技能・日本語）とは｜申込み方法・日程・受験料・合格基準と合格後の手続

（出典：在留資格認定証明書交付申請書【記載例】、運用要領（介護分野）、厚生労働省「介護分野における特定技能外国人の受入れについて」）

申請人等作成用2：技能実習2号の欄と通算在留期間の欄（25・26）

25は、介護職種・介護作業の技能実習2号を良好に修了した人が書く欄です。試験で証明する人は、この欄を書きません。

職種・作業：職種「介護」、作業「介護」
良好に修了したことの証明：介護技能実習評価試験（専門級）の実技試験に合格していれば、上の「実技試験の合格による証明」にチェックします。合格していなければ、下の「実習状況に関する書面による証明」にチェックし、評価調書（参考様式第1-2号）を付けます

技能実習を2年10か月以上修了していることが前提です。修了した実習実施者と今回の所属機関が同じなら、証明書類の提出を省略できます（記載例の注記。運用要領では過去1年以内に改善命令を受けていないことも条件）。

26は、申請時点での特定技能1号の通算在留期間です。過去の在留歴も含めて年と月で書き、初めての人は0年0月です。通算は原則5年までですが、介護では介護福祉士国家試験の結果によって最長1年延長できる措置があります。延長の条件は、次の記事で説明しています。

→ 【2026年版】特定技能「介護分野」受け入れの条件と流れ｜試験・協議会・訪問介護

技能実習からの移行の流れは、次の記事にまとめています。

（出典：在留資格認定証明書交付申請書【記載例】、運用要領（介護分野）、特定技能外国人受入れに関する運用要領（本体）、厚生労働省「介護分野における特定技能外国人の受入れについて」）

申請人等作成用3：費用・告示基準・職歴と署名（27〜34）

3枚目は、費用に関する確認、職歴、申請人・代理人の情報と署名の欄です。

申請人等作成用3（認定）の白紙の様式（赤い枠と説明は編集部が追加）
出典：出入国在留管理庁「在留資格認定証明書交付申請書」

27〜31 費用と手続の有無

27：保証金の徴収、財産の管理、違約金などの契約の有無。ある場合は機関名と金額などを書きます
28：雇用契約の申込みの取次ぎや外国での活動準備に関して外国の機関に費用を払う場合、その額と内訳を十分に理解して合意しているか。払う場合は機関名と支払額（日本円に換算）を書きます
29：本国などで、日本で行う活動について守るべき手続が定められている場合、その手続を経ているか
30：日本で定期的に負担する費用がある場合、その内容を十分に理解して合意しているか
31：技能実習で修得した技能等の本国への移転に努めるか。特定技能2号を希望する場合の欄なので、介護では書きません

32 告示基準の欄は「有」

介護では「有」と書きます。どの文言の欄で、何を満たせば「有」なのかは、次の「告示基準の欄」の見出しで説明します。

33 職歴

外国での職歴を含めて、入社・退社の年月と勤務先名称を書きます。

34 申請人・代理人と署名

認定の34には、申請人、法定代理人、又は代理人の氏名・本人との関係・住所・電話番号を書きます。認定の代理人には、受入れ機関の職員などが当たります（様式の注意事項）。記載例では、本人との関係を「特定技能所属機関の職員」としています。

変更・更新の様式では、この欄は「代理人（法定代理人による申請の場合に記入）」です。

その下に、申請人（代理人）が署名し、申請書作成年月日を書きます。作成年月日も申請人（代理人）が自署します。作成後、申請までに内容が変わったら、変更箇所を訂正して署名します（様式の注意）。

一番下の「取次者」は、申請等取次者証明書を持つ人が取り次ぐときに書きます。登録支援機関の職員が取り次げるのは、支援計画の全部の実施を委託されている場合に限られると、記載例に注記があります。

（出典：在留資格認定証明書交付申請書（特定技能、Excel）、在留資格認定証明書交付申請書【記載例】、在留資格変更許可申請書（特定技能、Excel））

告示基準の欄：様式の文言と、介護で「有」にする欄

申請書には、「特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準」に適合しているかを問う欄が7つあります。分野ごとに書く欄が違い、記載例の最後のページの表で決まっています。

記載例の最後のページの表の上部。介護の行に赤い枠（編集部が追加）
出典：出入国在留管理庁「在留資格認定証明書交付申請書【記載例】」

表の「○」は「有」と書く欄、「ー」は記載不要の欄です。7つの欄の文言（様式のとおり）と、介護での書き方は次のとおりです。

欄	様式の文言	介護
申請人等作成用3 32	申請人につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無（当該基準が定められている場合に記入）	「有」
所属機関等作成用1 2(8)	雇用関係につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無（当該基準が定められている場合に記入）	記載不要
所属機関等作成用1 2(11)	外国人の適正な在留に資するために必要な事項につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無（当該基準が定められている場合に記入）	記載不要
所属機関等作成用3 3(33)	特定技能雇用契約の適正な履行の確保につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無（当該基準が定められている場合に記入）	「有」
所属機関等作成用4 3(42)	適合1号特定技能外国人支援計画の適正な実施の確保につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無（当該基準が定められている場合に記入）	記載不要
所属機関等作成用4 4(14)	特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる事項を1号特定技能外国人支援計画に記載していることの有無（当該事項が定められている場合に記入）	記載不要
所属機関等作成用4 4(16)	1号特定技能外国人支援計画の内容につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無（当該基準が定められている場合に記入）	記載不要

「有」と書く条件は、誓約書の9つの誓約事項

記載例の表の説明は、○の欄について「各分野ごとに特定技能所属機関が作成する誓約書（『特定技能外国人の受入れに関する誓約書』など）において、遵守すべき事項をすべて満たしている場合には『有』としてください」としています。介護の誓約書は、分野参考様式第1-1号です。誓約事項は次の9つです（様式のとおり）。

１．１号特定技能外国人（出入国管理及び難民認定法（昭和２６年政令第３１９号）別表第１の２の表の特定技能の在留資格（同表の特定技能の項の下欄第１号に係るものに限る。）をもって在留する外国人をいう。以下同じ。）に従事させる業務が、身体介護（利用者の心身の状況に応じた入浴、食事、排せつの介助等）及びこれに付随する支援業務（レクリエーションの実施、機能訓練の補助等）であること。２．１号特定技能外国人が利用者の居宅においてサービスを提供する介護等の業務に従事する場合にあっては、出入国管理及び難民認定法第七条第一項第二号の基準を定める省令及び特定技能雇用契約及び一号特定技能外国人支援計画の基準等を定める省令の規定に基づき介護分野について特定の産業上の分野に特有の事情に鑑みて当該分野を所管する関係行政機関の長が定める基準（平成３１年厚生労働省告示第６６号）第２条第２号に掲げる事項を遵守していること。３．特定技能雇用契約において一号特定技能外国人を労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する法律（昭和６０年法律第８８号）第２条第１号に規定する労働者派遣の対象とするものではないことを定めること。４．１号特定技能外国人を受け入れる事業所が、介護等の業務を行うものであること。５．１号特定技能外国人を受け入れる事業所において、１号特定技能外国人の数が、当該事業所の日本人等の常勤の介護職員の総数を超えないこと。６．厚生労働大臣が設置する介護分野における特定技能外国人の受入れに関する協議会（以下「協議会」という。）の構成員であること。７．協議会において協議が調った事項に関する措置を講ずること。８．協議会に対し、必要な協力を行うこと。９．介護分野への特定技能外国人の受入れに関し、厚生労働大臣又はその委託を受けた者が行う必要な調査、指導、情報の収集、意見の聴取その他業務に対して必要な協力を行うこと。

32と3(33)は、この1〜9をすべて満たしていれば「有」と書きます。2は、訪問系サービスで働かせる場合の基準です。

誓約事項を満たしていないのに「有」と書くと、事実と違う申請になります。工業製品製造業の記載例では所属機関等作成用1の2(8)も「○」ですが、介護では記載不要なので写さないでください。誓約書の書き方は次の記事にあります。

→ 特定技能「介護」の誓約書・事業所の概要書の書き方｜協議会証明書と試験の証明も

（出典：在留資格認定証明書交付申請書【記載例】、在留資格認定証明書交付申請書（特定技能、Excel）、在留期間更新許可申請書【記載例】、分野参考様式第1-1号介護分野における特定技能外国人の受入れに関する誓約書、運用要領（介護分野））

所属機関等作成用1：雇用契約の内容と職種の番号

ここから4枚は、受入れ機関が作成します。1枚目は、特定技能雇用契約の内容を書く欄です。上半分は次の画像のとおりです。

所属機関等作成用1（認定）の白紙の様式の上半分（赤い枠と説明は編集部が追加）
出典：出入国在留管理庁「在留資格認定証明書交付申請書」

1 氏名と2(1) 雇用契約期間

1には、雇用する外国人の氏名を、申請人等作成用1と同じ表記で書きます。2(1)には、雇用契約書・雇用条件書と同じ雇用契約期間を書きます。

2(2) 特定産業分野と業務区分は「介護」

特定産業分野は「介護」、業務区分も「介護」です（運用要領の別表）。業務は、身体介護等（入浴・食事・排せつの介助など）と、付随する支援業務（レクリエーション、機能訓練の補助など）です。掲示物の管理などの関連業務だけをさせることは認められません。

職種の番号

職種は、別紙「職種一覧」から主な職種の番号を1つ選んで書きます。ほかの職種があれば、その番号も書きます（複数選択可）。様式の注意書きでは、選べるのは1〜43、45〜50、55〜81、100〜112と999です。

選べる番号と職種は、次のとおりです（様式の「職種一覧」のとおり）。

番号	職種	番号	職種	番号	職種
1	経営	31	ＣＡＤオペレーション	64	義肢装具士
2	管理業務（経営者を除く）	32	調理	65	弁護士
3	調査研究	33	外国特有の建築技術	66	司法書士
4	技術開発（農林水産分野）	34	外国特有の製品製造	67	弁理士
5	技術開発（食品分野）	35	宝石・貴金属・毛皮加工	68	土地家屋調査士
6	技術開発（機械器具分野）	36	動物の調教	69	外国法事務弁護士
7	技術開発（その他製造分野）	37	石油・地熱等掘削調査	70	公認会計士
8	生産管理（食品分野）	38	パイロット	71	外国公認会計士
9	生産管理（機械器具分野）	39	スポーツ指導	72	税理士
10	生産管理（その他製造分野）	40	ソムリエ	73	社会保険労務士
11	建築・土木・測量技術	41	介護福祉士	74	行政書士
12	情報処理・通信技術	42	研究	75	海事代理士
13	法律関係業務	43	研究の指導	76	著述家
14	金融・保険	45	記者	77	美術家・写真家
15	コピーライティング	46	報道カメラマン	78	音楽家・舞台芸術家
16	報道	47	医師	79	宗教家
17	編集	48	歯科医師	80	家事使用人
18	デザイン	49	薬剤師	81	プロスポーツ選手
19	教育（教員免許を有する者が行う教育）	50	看護師	100	その他のサービス職業従事者（他に分類されないもの）
20	教育（小学校・中学校・高等学校における語学教育）	55	保健師	101	農林漁業従事者
21	教育（専修学校）	56	助産師	102	製品製造・加工処理従事者（金属製品）
22	教育（各種学校）	57	准看護師	103	製品製造・加工処理従事者（金属製品を除く）
23	教育（インターナショナルスクール）	58	歯科衛生士	104	機械組立従事者
24	教育（教育機関を除く）	59	診療放射線技師	105	機械整備・修理従事者
25	翻訳・通訳	60	理学療法士	106	機械検査従事者
26	海外取引業務	61	作業療法士	107	建設躯体工事従事者
27	企画事務（マーケティング，リサーチ）	62	視能訓練士	108	建設従事者（建設躯体工事従事者を除く）
28	企画事務（広報・宣伝）	63	臨床工学技士	109	その他の建設・採掘従事者（他に分類されないもの）
29	会計事務			110	運搬・清掃・包装等従事者
30	法人営業			111	外交
				112	公用
				999	その他

職種一覧には「介護職員」の項目がありません。「41 介護福祉士」は資格の名前の項目です。

監修者（申請取次行政書士）の実務上の経験では、特定技能1号の介護は、主たる職種を「100 その他のサービス職業従事者（他に分類されないもの）」と「999 その他」のどちらにしても問題ありません。

2(3)〜(7) 労働時間・報酬・待遇

(3) 所定労働時間（週平均・月平均）と、通常の労働者の所定労働時間と同等かどうか
(4) 月額報酬（税引き前の支払額。通勤・住宅・扶養などの手当と実費弁償の性格のものを除く）、基本給の時間換算額、同等の業務に従事する日本人の月額報酬と、日本人と同等以上かどうか。同等の業務の日本人がいなければ「なし」と書きます（記載例）
(5) 報酬の支払方法（通貨払／口座振込み）
(6) 外国人であることを理由として日本人と異なった待遇としている事項の有無
(7) 一時帰国を希望したときに必要な有給休暇を取得させるかどうか

これらは雇用条件書・賃金の支払と同じ内容を書きます。書き方は次の記事にあります。

→ 特定技能1号の雇用契約書・雇用条件書・賃金の支払｜記入例と手当・控除などの注意点

2(8)〜(13) 告示基準・派遣先・職業紹介事業者

1枚目の下半分は次の画像のとおりです。

所属機関等作成用1（認定）の白紙の様式の下半分（赤い枠と説明は編集部が追加）
出典：出入国在留管理庁「在留資格認定証明書交付申請書」

(8)・(11) 告示基準：介護は、どちらも記載不要です（前の見出しの表）
(9) 帰国旅費を本人が負担できないときに受入れ機関が負担し、出国が円滑になされるよう措置をとるか。(10) 健康の状況その他の生活の状況を把握する措置をとるか。どちらも有無で答えます
(12) 派遣先：書きません。介護分野では、外国人を労働者派遣の対象にできません（告示第1条）。運用要領は、派遣した場合や派遣された人を受け入れた場合、以後5年間は特定技能外国人を受け入れられなくなるとしています。記載例の注記でも、派遣が認められているのは農業と漁業だけです
(13) 職業紹介事業者：特定技能雇用契約の成立をあっせんした職業紹介事業者があれば、名称・法人番号（13桁）・許可・届出番号などを書き、なければ「なし」と書きます。法人番号は国税庁が指定した13桁で、チェックデジットも書きます（記載例）

（出典：在留資格認定証明書交付申請書（特定技能、Excel）、在留資格認定証明書交付申請書【記載例】、運用要領（介護分野））

所属機関等作成用2：受入れ機関の情報と業種の番号

2枚目は、取次機関と受入れ機関（特定技能所属機関）の情報、欠格事由などの確認の欄です。

所属機関等作成用2（認定）の白紙の様式（赤い枠と説明は編集部が追加）
出典：出入国在留管理庁「在留資格認定証明書交付申請書」

(14) 取次機関

職業紹介事業者があっせんするときに、情報の取次ぎを行う者があれば書きます。記載例の注記では、海外の送出機関を含み、該当がなければ「なし」と書きます。

3 特定技能所属機関：先に注記を読む

様式には、「(3)及び(8)については，主に勤務させる事業所について記載すること」という注記があります。(3)は雇用保険適用事業所番号、(8)は常勤職員数です。

(1) 氏名又は名称、(2) 法人番号（13桁）：本店又は主たる事務所のものを書きます
(3) 雇用保険適用事業所番号（11桁）：外国人が主に勤務する事業所の番号です。非該当の事業所は省略します

(4) 業種の番号

別紙「業種一覧」から主な業種の番号を1つ選びます。ほかの業種があれば、その番号も書きます（複数選択可）。業種一覧は次のとおりです（様式のとおり）。

番号	業種	番号	業種	番号	業種
1	農林業	17	卸売業（繊維・衣服等）	33	宿泊業
2	漁業	18	卸売業（飲食料品）	34	飲食サービス業
3	鉱業，採石業，砂利採取業	19	卸売業（建築材料，鉱物・金属材料等）	35	生活関連サービス（理容・美容等）・娯楽業
4	建設業	20	卸売業（機械器具）	36	学校教育
5	製造業（食料品）	21	卸売業（その他）	37	その他の教育，学習支援業
6	製造業（繊維工業）	22	小売業（各種商品）	38	医療・福祉業（医療業）
7	製造業（プラスチック製品）	23	小売業（織物・衣服・身の回り品）	39	医療・福祉業（保健衛生）
8	製造業（金属製品）	24	小売業（飲食料品〈コンビニエンスストア等〉）	40	医療・福祉業（社会保険・社会福祉・介護事業）
9	製造業（生産用機械器具）	25	小売業（機械器具）	41	複合サービス事業（郵便局，農林水産業協同組合，事業協同組合〈他に分類されないもの〉）
10	製造業（電気機械器具）	26	小売業（その他）	42	職業紹介・労働者派遣業
11	製造業（輸送用機械器具）	27	金融・保険業	43	その他の事業サービス業（速記・ワープロ入力・複写業，建物サービス業，警備業等）
12	製造業（その他〈他に分類されないもの〉）	28	不動産・物品賃貸業	44	その他のサービス業（他に分類されないもの）
13	電気・ガス・熱供給・水道業	29	学術研究，専門・技術サービス業（学術・開発研究機関）	45	宗教
14	情報通信業	30	学術研究，専門・技術サービス業（専門サービス業〈他に分類されないもの〉）	46	公務（他に分類されるものを除く）
15	運輸・信書便事業	31	学術研究，専門・技術サービス業（広告業）	47	分類不能の産業
16	卸売業（各種商品〈総合商社等〉）	32	学術研究，専門・技術サービス業（技術サービス業〈他に分類されないもの〉）

介護施設・介護事業所なら「40 社会保険・社会福祉・介護事業」、病院が主な事業なら「38 医療業」が近いと考えられます。ただし、入管庁が介護事業所の番号を示した資料はありません。法人の実際の事業に合わせて選んでください。

(5)〜(9) 住所・資本金・売上・常勤職員数・代表者

(5) 住所：本店又は主たる事務所の所在地と電話番号
(6) 資本金、(7) 年間売上金額（直近年度）
(8) 常勤職員数：注記のとおり、主に勤務させる事業所の常勤職員の数を書きます
(9) 代表者の氏名

事業所の概要書（分野参考様式第1-2号）の「日本人等の常勤の介護職員の数」は、介護を主な仕事とする職員に限り、技能実習生などを入れません。(8)とは数える範囲が違うので、混同しないでください。

(10) 勤務させる事業所

外国人が実際に働く事業所の名称と所在地を書きます。協議会の証明書の裏面に載っている事業所名と、事業所の概要書の事業所名と同じにします。

同じ欄で、その事業所が健康保険・厚生年金保険の適用事業所か、労災保険・雇用保険の適用事業所かを答え、労働保険番号を書きます。労働保険番号の末尾4桁は、割り振られている場合だけ書きます。番号が複数あれば、別紙に事業所名・所在地・労働保険番号を書きます（記載例）。

受入れ後に勤務させる事業所を変更したときは、変更日から14日以内に特定技能雇用契約の変更の届出をし、事業所の概要書を付けます。協議会の手続は、次の記事にあります。

→ 特定技能「介護」の協議会入会ガイド｜入会証明書の取り方・更新・外国人の登録

(11)〜(21) 欠格事由などの確認

労働・社会保険・租税の法令違反、1年以内の非自発的離職や行方不明者の発生、受入れ機関・役員・支援責任者・支援担当者の刑罰・破産・技能実習の認定取消し・不正行為・暴力団員との関係などを、有無で答えます。全分野共通の欄です。事実と異なる「無」を書かないよう、役員の分まで確認します。

（出典：在留資格認定証明書交付申請書（特定技能、Excel）、在留資格認定証明書交付申請書【記載例】、運用要領（介護分野）、特定技能外国人受入れに関する運用要領（本体））

所属機関等作成用3：契約を守る体制と支援の体制

3枚目は、雇用契約を守る体制と、自社で支援する場合の体制の欄です。介護で書き方が変わるのは、(27)(28)と(33)です。

所属機関等作成用3（認定）の白紙の様式（赤い枠と説明は編集部が追加）
出典：出入国在留管理庁「在留資格認定証明書交付申請書」

(22)〜(26)：暴力団員等が事業活動を支配していないか、活動内容の文書を契約終了の日から1年以上備えて置くか、保証金・違約金の契約を認識して契約していないか、違約金の契約をしていないか、支援の費用を外国人に負担させないか、を有無で答えます
(27)(28)：外国人を労働者派遣の対象とする場合の欄です。介護では書きません
(29)〜(32)：労災保険加入等の措置（記載例は「労災保険加入」）、契約を継続して履行する体制、報酬を口座振込み等で支払うこと、地方公共団体の共生社会施策への協力です。(32)では、事業所の所在地と住居地の市町村長に協力確認書を提出したか、提出年月日と提出先を書きます
(33)：告示基準の欄で、介護は誓約書の事項をすべて満たしていれば「有」です
(34)〜(38)：支援責任者・支援担当者の氏名と所属・役職、支援の実績や経験、外国人が十分に理解できる言語で支援する体制などです。支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託するなら、(34)〜(42)は記載不要です

（出典：在留資格認定証明書交付申請書（特定技能、Excel）、在留資格認定証明書交付申請書【記載例】）

所属機関等作成用4：支援計画・登録支援機関・記名

4枚目は、支援計画の内容と登録支援機関の欄、最後の記名欄です。

所属機関等作成用4（認定）の白紙の様式（赤い枠と説明は編集部が追加）
出典：出入国在留管理庁「在留資格認定証明書交付申請書」

(39)〜(41)：支援責任者・支援担当者の中立性、過去5年以内に支援を怠ったことの有無、定期的な面談の体制。全部委託なら記載不要です
(42)：告示基準の欄で、介護は記載不要です
4 支援計画（1号特定技能外国人支援計画）：事前ガイダンス、送迎、住居の確保、生活に必要な契約、生活オリエンテーション、日本語学習の機会、相談・苦情への対応、定期的な面談などを行うかを有無で答えます。支援計画書と同じ内容にします。介護では4(14)・4(16)が記載不要です
5 登録支援機関：支援計画の全部の実施を委託する場合に、名称、法人番号、登録番号、登録年月日、支援を行う事業所、支援責任者・支援担当者、対応可能言語、支援委託手数料（月額／人）などを書きます

更新の様式の支援計画には、入国前・変更前の事前ガイダンスの欄がないため、欄の番号が認定・変更と違います。記載不要の2つの欄は、告示基準の見出しの表の文言で探してください。最後に、特定技能所属機関名と代表者氏名を記名し、申請書作成年月日を書きます。

→ 特定技能1号の支援計画書の書き方｜全部委託・自社支援の記載例で欄ごとに解説

（出典：在留資格認定証明書交付申請書（特定技能、Excel）、在留期間更新許可申請書（特定技能、Excel）、在留資格認定証明書交付申請書【記載例】）

書き終えたら：添付書類と突き合わせるチェック表

申請書と添付書類の内容に齟齬がないよう、書き終えたら次の表で照合します。

申請書の欄	照合する書類	そろえること
本人の氏名・生年月日・旅券番号	旅券（変更・更新は在留カードも）	表記と番号
技能水準・日本語能力の試験名・受験地	合格証明書・結果通知書	試験名と受験した国
良好に修了した技能実習2号	専門級実技の合格証明書・評価調書	職種「介護」・作業「介護」
告示基準の「有」	誓約書（分野参考様式第1-1号）	誓約事項をすべて満たしているか
勤務させる事業所名・所在地	協議会の証明書の裏面、事業所の概要書	事業所名
雇用契約期間・労働時間・報酬	雇用条件書・賃金の支払	数字と期間
支援の欄・登録支援機関	支援計画書・支援委託契約	委託の範囲と手数料