この記事は、NIPPON VISA & LIFE編集部が、国や自治体などの公的機関の情報をもとに作成しています。ルールや料金は、お住まいの市区町村によって違うことがあります。
日本の公的な医療保険には、1か月に払う医療費の自己負担に上限がある高額療養費制度があります。上限を超えた分は、あとで保険者（入っている医療保険の運営者）から払い戻されます。マイナ保険証を使うと、窓口で払う金額も上限までに抑えられます。
まず結論：医療費が高くなったときの流れ
- 自分が入っている医療保険（会社の健康保険か、国民健康保険か）と、その保険者を確かめる
- 入院や手術の予定があるときは、医療機関の窓口でマイナ保険証を使う（または、前もって「限度額適用認定証」をもらっておく）
- 窓口で上限より多く払ったときは、保険者に高額療養費の支給申請をする
- 申請できるのは、診療を受けた月の翌月1日から2年まで
病院のかかり方の全体は 日本で病気やけがをしたとき｜病院・救急車・薬・医療保険・相談窓口の基本 に、受付で出すマイナ保険証・資格確認書は 日本での病院のかかり方｜病院と診療所の選び方・受付で出すもの・問診票・支払い・薬局まで にまとめています。
高額療養費制度とは
病院や薬局の窓口では、ふつう医療費の一部（70歳未満は3割。小学校に入る前の子どもは2割）を払います。入院や手術で医療費が高くなると、3割でも大きな金額になります。
高額療養費制度は、1か月（月の1日から末日まで）の自己負担が上限額を超えたとき、超えた分を払い戻すしくみです。上限額は、年齢と所得によって決まっています。
（出典：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」、厚生労働省「高額療養費制度の見直しについて」）
例：医療費が100万円かかったとき
厚生労働省の例です。70歳未満で、年収が約370万円〜約510万円の人（3割負担）が、1か月に100万円の医療を受けた場合です。
| 項目 | 金額 |
|---|---|
| 医療費の合計（10割） | 100万円 |
| 窓口で払う3割 | 30万円 |
| 自己負担の上限額 | 85,800円＋（1,000,000円－286,000円）×1％＝92,940円 |
| 払い戻される高額療養費 | 207,060円（30万円－92,940円） |
（出典：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」の「高額療養費制度の概要」）
1か月の上限額（70歳未満、2026年8月〜2027年7月）
2026年8月の診療から、上限額が見直されました。70歳未満の人の上限額は次のとおりです。
| 所得の区分（年収の目安） | 会社の健康保険（標準報酬月額） | 国民健康保険（旧ただし書き所得） | 1か月の上限額 | 多数回該当 | 年間上限 |
|---|---|---|---|---|---|
| 約1,160万円〜 | 83万円以上 | 901万円超 | 270,300円＋（医療費－901,000円）×1％ | 140,100円 | 1,680,000円 |
| 約770万円〜約1,160万円 | 53万円〜79万円 | 600万円〜901万円 | 179,100円＋（医療費－597,000円）×1％ | 93,000円 | 1,110,000円 |
| 約370万円〜約770万円 | 28万円〜50万円 | 210万円〜600万円 | 85,800円＋（医療費－286,000円）×1％ | 44,400円 | 530,000円 |
| 〜約370万円 | 26万円以下 | 210万円以下 | 61,500円 | 44,400円 | 530,000円 |
| 住民税非課税 | — | — | 36,900円 | 24,600円 | 290,000円 |
- 「医療費」は、保険が使われる前の医療費の合計（10割）です。
- 「標準報酬月額」は、会社の健康保険で保険料を決めるもとになる月の給料の額です。「旧ただし書き所得」は、国民健康保険で使う所得の額です。自分の区分が分からないときは、保険者に聞いてください。
- 年収が約200万円まで（会社の健康保険は標準報酬月額15万円以下、国民健康保険は86万円以下）であることが確認できた人には、年間上限410,000円が使われ、2027年8月以降に払い戻されます。
- 70歳以上の人は、上限額が別に決められています（外来だけの上限もあります）。
（出典：厚生労働省「高額療養費制度の見直しについて」 4ページ「患者負担割合及び高額療養費自己負担限度額（令和８年８月～令和９年７月）」）
多数回該当とは
直近12か月の間に、高額療養費を受けた月が3か月以上あるときは、4か月目から上限額がさらに下がります。これを「多数回該当」といいます（上の表の「多数回該当」の列）。
協会けんぽ（全国健康保険協会）の案内では、保険者が変わったときや、本人として入っていた人が家族（被扶養者）に変わったときは、回数は通算されません。たとえば、会社を変わって健康保険が変わると、数え直しになることがあります。
（出典：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」、協会けんぽ「高額な医療費を支払ったとき」）
年間上限（2026年8月から新しくできた上限）
2026年8月から、1か月の上限に加えて、1年間の上限（年間上限）ができました。ここでいう1年間は、8月から翌年の7月までです。月ごとの自己負担を足して年間上限に達したら、それより多く払った分は保険者から払い戻されます。
協会けんぽの案内では、年間上限の申請は2027年8月から始まる予定です。
（出典：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」、協会けんぽ「高額な医療費を支払ったとき」）
2027年8月からも見直しがある
厚生労働省は、2027年8月から、所得の区分をもっと細かく分ける予定だと案内しています。上限額が変わるので、そのころに医療を受ける人は、保険者の案内を確かめてください。
自己負担の数え方
協会けんぽの案内では、1か月の自己負担は次のように数えます。
- 医療機関ごとに数える
- 同じ医療機関でも、「医科の入院」「医科の外来」「歯科の入院」「歯科の外来」は、それぞれ別に数える
- 病院でもらった処方箋で薬局で払った分は、処方箋を出した医療機関の分に足す
家族の分を合わせられる（世帯合算）
同じ月に家族が受診したときや、1人が複数の医療機関を受診したときは、自己負担を合わせて計算できます（世帯合算）。70歳未満の人は、1つの医療機関（上の区分ごと）で払った額が21,000円以上のものだけを合わせられます。協会けんぽの場合、合わせられる「世帯」は、本人（被保険者）と、その健康保険に入っている家族（被扶養者）です。
（出典：協会けんぽ「高額な医療費を支払ったとき」）
対象にならないもの
協会けんぽの案内では、次のものは高額療養費の対象になりません。
- 入院中の食事代（入院時食事療養費・入院時生活療養費の自己負担）
- 保険外併用療養費の差額の部分
窓口での支払いを上限までに抑える方法
高額療養費は、ふつう、いったん窓口で払ったあとに払い戻されます。厚生労働省の案内では、外来でも入院でも、次の方法で、窓口で払う金額を1か月の上限額までに抑えられます。
- マイナ保険証（健康保険証として使う登録をしたマイナンバーカード）を窓口で使う
- 前もって保険者から限度額適用認定証をもらい、窓口で出す
協会けんぽの案内では、マイナ保険証を使う場合（オンライン資格確認を導入している医療機関等）は、限度額適用認定証の申請はいりません。ただし、住民税が非課税などの低所得の区分の人は、マイナ保険証を使う場合でも「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請が必要です。
限度額適用認定証の申請先は、入っている医療保険によって違います。
| 入っている医療保険 | 申請先 |
|---|---|
| 会社の健康保険（協会けんぽ・健康保険組合） | 協会けんぽの都道府県支部、または健康保険組合 |
| 国民健康保険 | 住んでいる市区町村（国民健康保険の窓口） |
| 後期高齢者医療制度（75歳以上） | 住んでいる市区町村 |
協会けんぽの案内では、限度額適用認定証は、申請を受け付けた月の1日から使えます。申請した月より前の月の分は出ないので、入院などが決まったら早めに申請してください。
（出典：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」、協会けんぽ「限度額適用認定証」）
払い戻しの申請のしかた
窓口で上限より多く払ったときは、保険者に「高額療養費の支給申請」をします。
- 自分の保険者を確かめる。マイナ保険証を使っている人はマイナポータルで、使っていない人は資格確認書で確かめられます
- 保険者の申請書を出す（協会けんぽは「健康保険高額療養費支給申請書」。郵送か電子申請）
- 国民健康保険の人は、住んでいる市区町村の国民健康保険の窓口に聞く
協会けんぽの案内では、高額療養費を受け取る権利は、診療を受けた月の翌月1日から2年で時効になります。古い月の分も、2年以内なら申請できます。
協会けんぽには、高額療養費が払われるまでの間のお金を、支給される見込みの額の8割まで無利子で貸す「高額医療費貸付制度」もあります。
（出典：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」、協会けんぽ「健康保険高額療養費支給申請書」、協会けんぽ「高額な医療費を支払ったとき」）
よくある疑問
健康保険に入っていなくても使える？
高額療養費は、公的な医療保険（会社の健康保険・国民健康保険など）の制度です。払い戻しをするのは、入っている医療保険の保険者です。医療保険の種類と入り方は 日本で病気やけがをしたとき｜病院・救急車・薬・医療保険・相談窓口の基本 を読んでください。
2か月にまたがって入院したら？
上限額は1か月（月の1日から末日まで）ごとに計算します。月をまたいだ入院は、月ごとに分けて計算します。
自分の上限額の区分が分からない
会社の健康保険の人は、勤め先か保険者（協会けんぽの支部・健康保険組合）に聞いてください。国民健康保険の人は、住んでいる市区町村の国民健康保険の窓口に聞いてください。
日本語で問い合わせるのが不安
市区町村には、外国語で相談できる窓口があるところもあります。「（市区町村名） 外国人 相談」で検索するか、市区町村の役所で聞いてください。病院のことで困ったときの相談先は 日本で病気やけがをしたとき｜病院・救急車・薬・医療保険・相談窓口の基本 にまとめています。
