Artikel ini dibuat oleh Tim Redaksi NIPPON VISA & LIFE berdasarkan informasi dari lembaga publik seperti pemerintah pusat dan pemerintah daerah. Aturan dan biaya dapat berbeda tergantung kota, distrik, atau desa (shikuchoson) tempat Anda tinggal.
Asuransi kesehatan publik di Jepang memiliki Sistem Tunjangan Biaya Pengobatan Tinggi (kogaku ryoyohi seido), yaitu batas atas untuk biaya pengobatan yang Anda tanggung sendiri dalam 1 bulan. Jumlah yang melebihi batas atas akan dikembalikan kemudian oleh penyelenggara asuransi (hokensha, pengelola asuransi kesehatan yang Anda ikuti). Jika memakai Kartu Asuransi My Number, jumlah yang dibayar di loket juga bisa ditekan sampai batas atas.
Kesimpulan Dulu: Alur Saat Biaya Pengobatan Menjadi Mahal
- Pastikan asuransi kesehatan yang Anda ikuti (asuransi kesehatan perusahaan atau Asuransi Kesehatan Nasional) dan penyelenggara asuransinya
- Jika ada rencana rawat inap atau operasi, gunakan Kartu Asuransi My Number di loket fasilitas medis (atau, minta “Sertifikat Penerapan Batas Atas” (gendogaku tekiyo ninteisho) terlebih dahulu)
- Jika Anda membayar lebih dari batas atas di loket, ajukan permohonan pembayaran Tunjangan Biaya Pengobatan Tinggi ke penyelenggara asuransi
- Permohonan bisa diajukan sampai 2 tahun sejak tanggal 1 bulan berikutnya setelah bulan Anda berobat
Gambaran umum cara berobat ke rumah sakit dirangkum dalam Saat Sakit atau Terluka di Jepang | Dasar-Dasar Rumah Sakit, Ambulans, Obat, Asuransi Kesehatan, dan Layanan Konsultasi, dan Kartu Asuransi My Number serta Sertifikat Konfirmasi Kepesertaan yang diserahkan di resepsionis dirangkum dalam Cara Berobat ke Rumah Sakit di Jepang | Memilih Rumah Sakit dan Klinik, Barang yang Diserahkan di Resepsionis, Kuesioner Medis, Pembayaran, dan Obat.
Apa Itu Sistem Tunjangan Biaya Pengobatan Tinggi?
Di loket rumah sakit atau apotek, biasanya Anda membayar sebagian dari biaya pengobatan (30% untuk usia di bawah 70 tahun, 20% untuk anak yang belum masuk sekolah dasar). Jika biaya pengobatan menjadi mahal karena rawat inap atau operasi, 30% pun bisa menjadi jumlah yang besar.
Sistem Tunjangan Biaya Pengobatan Tinggi adalah sistem yang mengembalikan kelebihan biaya jika tanggungan sendiri dalam 1 bulan (dari tanggal 1 sampai akhir bulan) melebihi batas atas. Batas atas ditentukan berdasarkan usia dan penghasilan.
(Sumber: Kementerian Kesehatan, Ketenagakerjaan, dan Kesejahteraan “Kepada Para Pengguna Sistem Tunjangan Biaya Pengobatan Tinggi”, Kementerian Kesehatan, Ketenagakerjaan, dan Kesejahteraan “Tentang Perubahan Sistem Tunjangan Biaya Pengobatan Tinggi”)
Contoh: Jika Biaya Pengobatan 1.000.000 Yen
Ini adalah contoh dari Kementerian Kesehatan, Ketenagakerjaan, dan Kesejahteraan. Kasus orang berusia di bawah 70 tahun dengan penghasilan tahunan sekitar 3.700.000 yen sampai sekitar 5.100.000 yen (tanggungan 30%) yang menerima layanan medis senilai 1.000.000 yen dalam 1 bulan.
| Item | Jumlah |
|---|---|
| Total biaya pengobatan (100%) | 1.000.000 yen |
| 30% yang dibayar di loket | 300.000 yen |
| Batas atas tanggungan sendiri | 85.800 yen + (1.000.000 yen − 286.000 yen) × 1% = 92.940 yen |
| Tunjangan Biaya Pengobatan Tinggi yang dikembalikan | 207.060 yen (300.000 yen − 92.940 yen) |
(Sumber: bagian “Gambaran Umum Sistem Tunjangan Biaya Pengobatan Tinggi” dalam Kementerian Kesehatan, Ketenagakerjaan, dan Kesejahteraan “Kepada Para Pengguna Sistem Tunjangan Biaya Pengobatan Tinggi”)
Batas Atas per Bulan (Di Bawah 70 Tahun, Agustus 2026 sampai Juli 2027)
Mulai pengobatan bulan Agustus 2026, batas atas telah diubah. Batas atas untuk orang berusia di bawah 70 tahun adalah sebagai berikut.
| Golongan penghasilan (perkiraan penghasilan tahunan) | Asuransi kesehatan perusahaan (gaji bulanan standar) | Asuransi Kesehatan Nasional (penghasilan dasar lama) | Batas atas per bulan | Berulang kali | Batas atas tahunan |
|---|---|---|---|---|---|
| Sekitar 11.600.000 yen ke atas | 830.000 yen ke atas | Lebih dari 9.010.000 yen | 270.300 yen + (biaya pengobatan − 901.000 yen) × 1% | 140.100 yen | 1.680.000 yen |
| Sekitar 7.700.000 yen sampai sekitar 11.600.000 yen | 530.000 yen sampai 790.000 yen | 6.000.000 yen sampai 9.010.000 yen | 179.100 yen + (biaya pengobatan − 597.000 yen) × 1% | 93.000 yen | 1.110.000 yen |
| Sekitar 3.700.000 yen sampai sekitar 7.700.000 yen | 280.000 yen sampai 500.000 yen | 2.100.000 yen sampai 6.000.000 yen | 85.800 yen + (biaya pengobatan − 286.000 yen) × 1% | 44.400 yen | 530.000 yen |
| Sampai sekitar 3.700.000 yen | 260.000 yen ke bawah | 2.100.000 yen ke bawah | 61.500 yen | 44.400 yen | 530.000 yen |
| Bebas pajak penduduk | — | — | 36.900 yen | 24.600 yen | 290.000 yen |
- “Biaya pengobatan” adalah total biaya pengobatan sebelum asuransi dipakai (100%).
- “Gaji bulanan standar” (hyojun hoshu getsugaku) adalah jumlah gaji bulanan yang menjadi dasar penentuan iuran asuransi kesehatan perusahaan. “Penghasilan dasar lama” (kyu tadashigaki shotoku) adalah jumlah penghasilan yang dipakai dalam Asuransi Kesehatan Nasional. Jika tidak tahu golongan Anda, tanyakan kepada penyelenggara asuransi.
- Bagi orang yang dipastikan berpenghasilan tahunan sampai sekitar 2.000.000 yen (asuransi kesehatan perusahaan: gaji bulanan standar 150.000 yen ke bawah, Asuransi Kesehatan Nasional: 860.000 yen ke bawah), berlaku batas atas tahunan 410.000 yen, dan kelebihannya dikembalikan mulai Agustus 2027.
- Untuk orang berusia 70 tahun ke atas, batas atas ditentukan secara terpisah (ada juga batas atas khusus rawat jalan).
(Sumber: Kementerian Kesehatan, Ketenagakerjaan, dan Kesejahteraan “Tentang Perubahan Sistem Tunjangan Biaya Pengobatan Tinggi” halaman 4 “Persentase Tanggungan Pasien dan Batas Atas Tanggungan Sendiri Tunjangan Biaya Pengobatan Tinggi (Agustus 2026 sampai Juli 2027)”)
Apa Itu “Berulang Kali” (Tasukai Gaito)?
Jika dalam 12 bulan terakhir ada 3 bulan atau lebih saat Anda menerima Tunjangan Biaya Pengobatan Tinggi, mulai bulan ke-4 batas atasnya turun lagi. Ini disebut “berulang kali” (tasukai gaito) (kolom “Berulang kali” pada tabel di atas).
Menurut panduan Kyokai Kenpo (Asosiasi Asuransi Kesehatan Jepang), jika penyelenggara asuransi berganti, atau jika orang yang tadinya ikut sebagai peserta sendiri berubah menjadi anggota keluarga tanggungan (hifuyosha), jumlah kalinya tidak digabungkan. Misalnya, jika Anda pindah kerja dan asuransi kesehatan Anda berganti, hitungannya bisa dimulai dari awal lagi.
(Sumber: Kementerian Kesehatan, Ketenagakerjaan, dan Kesejahteraan “Kepada Para Pengguna Sistem Tunjangan Biaya Pengobatan Tinggi”, Kyokai Kenpo “Saat Membayar Biaya Pengobatan yang Mahal”)
Batas Atas Tahunan (Batas Atas Baru Mulai Agustus 2026)
Mulai Agustus 2026, selain batas atas per bulan, ada juga batas atas untuk 1 tahun (batas atas tahunan). 1 tahun di sini adalah dari bulan Agustus sampai bulan Juli tahun berikutnya. Jika total tanggungan sendiri setiap bulan mencapai batas atas tahunan, jumlah yang dibayar melebihi itu akan dikembalikan oleh penyelenggara asuransi.
Menurut panduan Kyokai Kenpo, pengajuan untuk batas atas tahunan direncanakan dimulai pada Agustus 2027.
(Sumber: Kementerian Kesehatan, Ketenagakerjaan, dan Kesejahteraan “Kepada Para Pengguna Sistem Tunjangan Biaya Pengobatan Tinggi”, Kyokai Kenpo “Saat Membayar Biaya Pengobatan yang Mahal”)
Ada Juga Perubahan Mulai Agustus 2027
Kementerian Kesehatan, Ketenagakerjaan, dan Kesejahteraan menginformasikan bahwa mulai Agustus 2027, golongan penghasilan direncanakan dibagi lebih rinci. Karena batas atasnya akan berubah, orang yang berobat pada saat itu sebaiknya memastikan informasi dari penyelenggara asuransinya.
Cara Menghitung Tanggungan Sendiri
Menurut panduan Kyokai Kenpo, tanggungan sendiri dalam 1 bulan dihitung sebagai berikut.
- Dihitung per fasilitas medis
- Meskipun di fasilitas medis yang sama, “rawat inap medis”, “rawat jalan medis”, “rawat inap gigi”, dan “rawat jalan gigi” dihitung masing-masing secara terpisah
- Jumlah yang dibayar di apotek dengan resep dari rumah sakit ditambahkan ke bagian fasilitas medis yang mengeluarkan resep tersebut
Biaya Keluarga Bisa Digabungkan (Penggabungan Rumah Tangga)
Jika anggota keluarga berobat pada bulan yang sama, atau 1 orang berobat ke beberapa fasilitas medis, tanggungan sendiri bisa digabungkan dalam perhitungan (penggabungan rumah tangga, setai gassan). Untuk orang berusia di bawah 70 tahun, yang bisa digabungkan hanya jumlah yang dibayar di 1 fasilitas medis (per golongan di atas) sebesar 21.000 yen atau lebih. Untuk Kyokai Kenpo, “rumah tangga” yang bisa digabungkan adalah peserta sendiri (hihokensha) dan anggota keluarga yang ikut dalam asuransi kesehatan tersebut (hifuyosha).
(Sumber: Kyokai Kenpo “Saat Membayar Biaya Pengobatan yang Mahal”)
Yang Tidak Termasuk
Menurut panduan Kyokai Kenpo, hal-hal berikut tidak termasuk dalam Tunjangan Biaya Pengobatan Tinggi.
- Biaya makan selama rawat inap (tanggungan sendiri untuk biaya makan rawat inap dan biaya hidup rawat inap)
- Bagian selisih dari biaya pengobatan gabungan di luar asuransi (hoken-gai heiyo ryoyohi)
Cara Menekan Pembayaran di Loket sampai Batas Atas
Biasanya, Tunjangan Biaya Pengobatan Tinggi dikembalikan setelah Anda membayar dulu di loket. Menurut panduan Kementerian Kesehatan, Ketenagakerjaan, dan Kesejahteraan, baik rawat jalan maupun rawat inap, jumlah yang dibayar di loket bisa ditekan sampai batas atas per bulan dengan cara berikut.
- Gunakan Kartu Asuransi My Number (kartu My Number yang sudah didaftarkan untuk dipakai sebagai kartu asuransi kesehatan) di loket
- Minta Sertifikat Penerapan Batas Atas dari penyelenggara asuransi terlebih dahulu, lalu serahkan di loket
Menurut panduan Kyokai Kenpo, jika memakai Kartu Asuransi My Number (di fasilitas medis yang sudah menerapkan konfirmasi kepesertaan online), tidak perlu mengajukan Sertifikat Penerapan Batas Atas. Namun, orang dalam golongan berpenghasilan rendah, seperti yang bebas pajak penduduk, tetap perlu mengajukan “Sertifikat Penerapan Batas Atas dan Pengurangan Tanggungan Standar” (gendogaku tekiyo hyojun futangaku gengaku ninteisho) meskipun memakai Kartu Asuransi My Number.
Tempat pengajuan Sertifikat Penerapan Batas Atas berbeda tergantung asuransi kesehatan yang Anda ikuti.
| Asuransi kesehatan yang diikuti | Tempat pengajuan |
|---|---|
| Asuransi kesehatan perusahaan (Kyokai Kenpo, perkumpulan asuransi kesehatan) | Kantor cabang prefektur Kyokai Kenpo, atau perkumpulan asuransi kesehatan (kenko hoken kumiai) |
| Asuransi Kesehatan Nasional | Kota, distrik, atau desa tempat Anda tinggal (loket Asuransi Kesehatan Nasional) |
| Sistem Layanan Medis untuk Lansia Lanjut (75 tahun ke atas) | Kota, distrik, atau desa tempat Anda tinggal |
Menurut panduan Kyokai Kenpo, Sertifikat Penerapan Batas Atas bisa dipakai mulai tanggal 1 bulan saat permohonan diterima. Sertifikat tidak berlaku untuk bulan sebelum bulan pengajuan, jadi jika rawat inap atau yang lain sudah dipastikan, ajukan secepatnya.
(Sumber: Kementerian Kesehatan, Ketenagakerjaan, dan Kesejahteraan “Kepada Para Pengguna Sistem Tunjangan Biaya Pengobatan Tinggi”, Kyokai Kenpo “Sertifikat Penerapan Batas Atas”)
Cara Mengajukan Pengembalian
Jika Anda membayar lebih dari batas atas di loket, ajukan “permohonan pembayaran Tunjangan Biaya Pengobatan Tinggi” ke penyelenggara asuransi.
- Pastikan siapa penyelenggara asuransi Anda. Orang yang memakai Kartu Asuransi My Number bisa memastikannya di Mynaportal, dan orang yang tidak memakainya bisa memastikannya di Sertifikat Konfirmasi Kepesertaan
- Serahkan formulir permohonan dari penyelenggara asuransi (untuk Kyokai Kenpo: “Formulir Permohonan Pembayaran Tunjangan Biaya Pengobatan Tinggi Asuransi Kesehatan”. Lewat pos atau permohonan elektronik)
- Orang yang ikut Asuransi Kesehatan Nasional bisa bertanya ke loket Asuransi Kesehatan Nasional di kota, distrik, atau desa tempat tinggalnya
Menurut panduan Kyokai Kenpo, hak untuk menerima Tunjangan Biaya Pengobatan Tinggi kedaluwarsa setelah 2 tahun sejak tanggal 1 bulan berikutnya setelah bulan Anda berobat. Biaya untuk bulan-bulan yang sudah lama pun bisa diajukan selama masih dalam 2 tahun.
Kyokai Kenpo juga memiliki “Sistem Pinjaman Biaya Pengobatan Tinggi” (kogaku iryohi kashitsuke seido), yang meminjamkan uang tanpa bunga sampai 80% dari perkiraan jumlah tunjangan, selama masa menunggu sampai Tunjangan Biaya Pengobatan Tinggi dibayarkan.
(Sumber: Kementerian Kesehatan, Ketenagakerjaan, dan Kesejahteraan “Kepada Para Pengguna Sistem Tunjangan Biaya Pengobatan Tinggi”, Kyokai Kenpo “Formulir Permohonan Pembayaran Tunjangan Biaya Pengobatan Tinggi Asuransi Kesehatan”, Kyokai Kenpo “Saat Membayar Biaya Pengobatan yang Mahal”)
Pertanyaan yang Sering Diajukan
Apakah Bisa Dipakai Meski Tidak Ikut Asuransi Kesehatan?
Tunjangan Biaya Pengobatan Tinggi adalah sistem dari asuransi kesehatan publik (asuransi kesehatan perusahaan, Asuransi Kesehatan Nasional, dan lain-lain). Yang melakukan pengembalian adalah penyelenggara asuransi kesehatan yang Anda ikuti. Untuk jenis asuransi kesehatan dan cara mengikutinya, baca Saat Sakit atau Terluka di Jepang | Dasar-Dasar Rumah Sakit, Ambulans, Obat, Asuransi Kesehatan, dan Layanan Konsultasi.
Bagaimana Jika Rawat Inap Melewati 2 Bulan?
Batas atas dihitung per 1 bulan (dari tanggal 1 sampai akhir bulan). Rawat inap yang melewati pergantian bulan dihitung terpisah per bulan.
Saya Tidak Tahu Golongan Batas Atas Saya
Jika Anda ikut asuransi kesehatan perusahaan, tanyakan ke tempat kerja atau penyelenggara asuransi (kantor cabang Kyokai Kenpo atau perkumpulan asuransi kesehatan). Jika Anda ikut Asuransi Kesehatan Nasional, tanyakan ke loket Asuransi Kesehatan Nasional di kota, distrik, atau desa tempat Anda tinggal.
Saya Khawatir Bertanya dalam Bahasa Jepang
Beberapa kota, distrik, atau desa memiliki loket yang bisa melayani konsultasi dalam bahasa asing. Cari dengan kata “(nama kota, distrik, atau desa) 外国人 相談” (konsultasi orang asing), atau tanyakan di kantor kota, distrik, atau desa. Tempat konsultasi saat mengalami kesulitan terkait rumah sakit dirangkum dalam Saat Sakit atau Terluka di Jepang | Dasar-Dasar Rumah Sakit, Ambulans, Obat, Asuransi Kesehatan, dan Layanan Konsultasi.
Informasi Primer yang Dirujuk dalam Penulisan Artikel
- Kementerian Kesehatan, Ketenagakerjaan, dan Kesejahteraan “Kepada Para Pengguna Sistem Tunjangan Biaya Pengobatan Tinggi”
- Kementerian Kesehatan, Ketenagakerjaan, dan Kesejahteraan “Tentang Perubahan Sistem Tunjangan Biaya Pengobatan Tinggi” (untuk pengobatan mulai Agustus 2026)
- Asosiasi Asuransi Kesehatan Jepang (Kyokai Kenpo) “Saat Membayar Biaya Pengobatan yang Mahal”
- Asosiasi Asuransi Kesehatan Jepang (Kyokai Kenpo) “Sertifikat Penerapan Batas Atas”
- Asosiasi Asuransi Kesehatan Jepang (Kyokai Kenpo) “Formulir Permohonan Pembayaran Tunjangan Biaya Pengobatan Tinggi Asuransi Kesehatan”
Artikel ini adalah terjemahan dari versi asli dalam bahasa Jepang.
