บทความนี้จัดทำโดยกองบรรณาธิการ NIPPON VISA & LIFE โดยอ้างอิงข้อมูลจากหน่วยงานภาครัฐ เช่น รัฐบาลญี่ปุ่นและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น กฎและค่าธรรมเนียมอาจแตกต่างกันไปตามเทศบาลที่คุณอาศัยอยู่
ประกันสุขภาพภาครัฐของญี่ปุ่นมีระบบค่ารักษาพยาบาลสูง (高額療養費制度) ซึ่งกำหนดเพดานของค่ารักษาพยาบาลส่วนที่ผู้ป่วยจ่ายเองต่อ 1 เดือน ส่วนที่เกินเพดานจะได้รับคืนในภายหลังจากผู้รับประกัน (ผู้ดำเนินการประกันสุขภาพที่คุณเป็นสมาชิก) และหากใช้บัตรประกันสุขภาพมายนา (มายนะโฮเก็นโช) ก็สามารถจำกัดยอดที่ต้องจ่ายที่เคาน์เตอร์ให้ไม่เกินเพดานได้ด้วย
สรุปก่อน: ขั้นตอนเมื่อค่ารักษาพยาบาลสูงขึ้น
- ตรวจสอบว่าคุณเป็นสมาชิกประกันสุขภาพประเภทใด (ประกันสุขภาพของบริษัท หรือประกันสุขภาพแห่งชาติ) และใครเป็นผู้รับประกัน
- หากมีกำหนดนอนโรงพยาบาลหรือผ่าตัด ให้ใช้บัตรประกันสุขภาพมายนาที่เคาน์เตอร์ของสถานพยาบาล (หรือขอ “ใบรับรองการใช้เพดานค่าใช้จ่าย (限度額適用認定証)” ไว้ล่วงหน้า)
- หากจ่ายที่เคาน์เตอร์เกินเพดาน ให้ยื่นคำร้องขอรับเงินค่ารักษาพยาบาลสูงต่อผู้รับประกัน
- ยื่นคำร้องได้ภายใน 2 ปี นับจากวันที่ 1 ของเดือนถัดจากเดือนที่เข้ารับการรักษา
ภาพรวมของการไปโรงพยาบาลรวบรวมไว้ที่ เมื่อเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บในญี่ปุ่น｜พื้นฐานเรื่องโรงพยาบาล รถพยาบาล ยา ประกันสุขภาพ และช่องทางปรึกษา ส่วนบัตรประกันสุขภาพมายนาและเอกสารยืนยันสิทธิ์ (資格確認書) ที่ต้องยื่นที่แผนกต้อนรับ รวบรวมไว้ที่ วิธีไปโรงพยาบาลในญี่ปุ่น｜วิธีเลือกโรงพยาบาลและคลินิก สิ่งที่ต้องยื่นที่แผนกต้อนรับ แบบสอบถามอาการ การชำระเงิน จนถึงร้านขายยา
ระบบค่ารักษาพยาบาลสูงคืออะไร
ที่เคาน์เตอร์ของโรงพยาบาลหรือร้านขายยา โดยปกติจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลเพียงบางส่วน (ผู้มีอายุต่ำกว่า 70 ปีจ่าย 30% เด็กก่อนเข้าโรงเรียนประถมจ่าย 20%) แต่เมื่อค่ารักษาสูงขึ้นจากการนอนโรงพยาบาลหรือการผ่าตัด แม้จะจ่ายเพียง 30% ก็อาจเป็นเงินจำนวนมาก
ระบบค่ารักษาพยาบาลสูงเป็นระบบที่ เมื่อค่าใช้จ่ายที่ผู้ป่วยจ่ายเองใน 1 เดือน (ตั้งแต่วันที่ 1 ถึงวันสุดท้ายของเดือน) เกินเพดาน จะคืนเงินส่วนที่เกินให้ เพดานนี้กำหนดตามอายุและรายได้
(แหล่งที่มา: กระทรวงสาธารณสุข แรงงานและสวัสดิการ “ถึงทุกท่านที่ใช้ระบบค่ารักษาพยาบาลสูง”, กระทรวงสาธารณสุข แรงงานและสวัสดิการ “เกี่ยวกับการปรับปรุงระบบค่ารักษาพยาบาลสูง”)
ตัวอย่าง: เมื่อค่ารักษาพยาบาลเป็น 1,000,000 เยน
เป็นตัวอย่างของกระทรวงสาธารณสุข แรงงานและสวัสดิการ กรณีผู้มีอายุต่ำกว่า 70 ปี รายได้ต่อปีประมาณ 3,700,000 เยน〜ประมาณ 5,100,000 เยน (จ่ายเอง 30%) ได้รับการรักษาใน 1 เดือนเป็นเงิน 1,000,000 เยน
| รายการ | จำนวนเงิน |
|---|---|
| ค่ารักษาพยาบาลรวม (100%) | 1,000,000 เยน |
| 30% ที่จ่ายที่เคาน์เตอร์ | 300,000 เยน |
| เพดานค่าใช้จ่ายที่จ่ายเอง | 85,800 เยน＋(1,000,000 เยน－286,000 เยน)×1%＝92,940 เยน |
| เงินค่ารักษาพยาบาลสูงที่ได้รับคืน | 207,060 เยน (300,000 เยน－92,940 เยน) |
(แหล่งที่มา: หัวข้อ “ภาพรวมของระบบค่ารักษาพยาบาลสูง” ในกระทรวงสาธารณสุข แรงงานและสวัสดิการ “ถึงทุกท่านที่ใช้ระบบค่ารักษาพยาบาลสูง”)
เพดานต่อ 1 เดือน (ผู้มีอายุต่ำกว่า 70 ปี เดือนสิงหาคม 2026〜เดือนกรกฎาคม 2027)
ตั้งแต่การรักษาในเดือนสิงหาคม 2026 เพดานค่าใช้จ่ายได้รับการปรับปรุง เพดานของผู้มีอายุต่ำกว่า 70 ปีเป็นดังนี้
| กลุ่มรายได้ (รายได้ต่อปีโดยประมาณ) | ประกันสุขภาพของบริษัท (ค่าจ้างรายเดือนมาตรฐาน) | ประกันสุขภาพแห่งชาติ (รายได้ตามเงื่อนไขแบบเดิม) | เพดานต่อ 1 เดือน | กรณีหลายครั้ง | เพดานรายปี |
|---|---|---|---|---|---|
| ประมาณ 11,600,000 เยนขึ้นไป | 830,000 เยนขึ้นไป | เกิน 9,010,000 เยน | 270,300 เยน＋(ค่ารักษาพยาบาล－901,000 เยน)×1% | 140,100 เยน | 1,680,000 เยน |
| ประมาณ 7,700,000 เยน〜ประมาณ 11,600,000 เยน | 530,000 เยน〜790,000 เยน | 6,000,000 เยน〜9,010,000 เยน | 179,100 เยน＋(ค่ารักษาพยาบาล－597,000 เยน)×1% | 93,000 เยน | 1,110,000 เยน |
| ประมาณ 3,700,000 เยน〜ประมาณ 7,700,000 เยน | 280,000 เยน〜500,000 เยน | 2,100,000 เยน〜6,000,000 เยน | 85,800 เยน＋(ค่ารักษาพยาบาล－286,000 เยน)×1% | 44,400 เยน | 530,000 เยน |
| ไม่เกินประมาณ 3,700,000 เยน | ไม่เกิน 260,000 เยน | ไม่เกิน 2,100,000 เยน | 61,500 เยน | 44,400 เยน | 530,000 เยน |
| ได้รับยกเว้นภาษีผู้อยู่อาศัย | — | — | 36,900 เยน | 24,600 เยน | 290,000 เยน |
- “ค่ารักษาพยาบาล” หมายถึงค่ารักษาพยาบาลรวม (100%) ก่อนใช้ประกัน
- “ค่าจ้างรายเดือนมาตรฐาน (標準報酬月額)” คือจำนวนเงินเดือนที่ใช้เป็นฐานในการกำหนดเบี้ยประกันของประกันสุขภาพบริษัท ส่วน “รายได้ตามเงื่อนไขแบบเดิม (旧ただし書き所得)” คือจำนวนรายได้ที่ใช้ในประกันสุขภาพแห่งชาติ หากไม่ทราบว่าตนเองอยู่ในกลุ่มใด โปรดสอบถามผู้รับประกัน
- ผู้ที่ยืนยันได้ว่ามีรายได้ต่อปีไม่เกินประมาณ 2,000,000 เยน (ประกันสุขภาพของบริษัท: ค่าจ้างรายเดือนมาตรฐานไม่เกิน 150,000 เยน ประกันสุขภาพแห่งชาติ: ไม่เกิน 860,000 เยน) จะใช้เพดานรายปี 410,000 เยน และจะได้รับเงินคืนตั้งแต่เดือนสิงหาคม 2027 เป็นต้นไป
- ผู้มีอายุ 70 ปีขึ้นไป มีการกำหนดเพดานไว้แยกต่างหาก (มีเพดานสำหรับผู้ป่วยนอกอย่างเดียวด้วย)
(แหล่งที่มา: กระทรวงสาธารณสุข แรงงานและสวัสดิการ “เกี่ยวกับการปรับปรุงระบบค่ารักษาพยาบาลสูง” หน้า 4 “สัดส่วนค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยและเพดานค่าใช้จ่ายที่จ่ายเองของค่ารักษาพยาบาลสูง (เดือนสิงหาคม 2026〜เดือนกรกฎาคม 2027)”)
กรณีหลายครั้ง (多数回該当) คืออะไร
หากในช่วง 12 เดือนล่าสุด มีเดือนที่ได้รับเงินค่ารักษาพยาบาลสูงตั้งแต่ 3 เดือนขึ้นไป ตั้งแต่เดือนที่ 4 เพดานจะลดลงอีก เรียกว่า “กรณีหลายครั้ง” (คอลัมน์ “กรณีหลายครั้ง” ในตารางด้านบน)
ตามคำแนะนำของเคียวไค เค็นโป (สมาคมประกันสุขภาพแห่งประเทศญี่ปุ่น) เมื่อผู้รับประกันเปลี่ยน หรือเมื่อผู้ที่เคยเป็นสมาชิกในฐานะผู้เอาประกันเองเปลี่ยนไปเป็นสมาชิกครอบครัว (ผู้อยู่ในอุปการะ) จำนวนครั้งจะไม่นับต่อเนื่อง เช่น หากเปลี่ยนบริษัทแล้วประกันสุขภาพเปลี่ยน อาจต้องเริ่มนับใหม่
(แหล่งที่มา: กระทรวงสาธารณสุข แรงงานและสวัสดิการ “ถึงทุกท่านที่ใช้ระบบค่ารักษาพยาบาลสูง”, เคียวไค เค็นโป “เมื่อจ่ายค่ารักษาพยาบาลจำนวนสูง”)
เพดานรายปี (เพดานใหม่ที่เริ่มตั้งแต่เดือนสิงหาคม 2026)
ตั้งแต่เดือนสิงหาคม 2026 นอกจากเพดานต่อ 1 เดือนแล้ว ยังมีเพดานต่อ 1 ปี (เพดานรายปี) เพิ่มขึ้นมา 1 ปีในที่นี้หมายถึงตั้งแต่เดือนสิงหาคมถึงเดือนกรกฎาคมของปีถัดไป เมื่อรวมค่าใช้จ่ายที่จ่ายเองในแต่ละเดือนแล้วถึงเพดานรายปี ส่วนที่จ่ายเกินจะได้รับคืนจากผู้รับประกัน
ตามคำแนะนำของเคียวไค เค็นโป การยื่นคำร้องสำหรับเพดานรายปีมีกำหนดจะเริ่มตั้งแต่เดือนสิงหาคม 2027
(แหล่งที่มา: กระทรวงสาธารณสุข แรงงานและสวัสดิการ “ถึงทุกท่านที่ใช้ระบบค่ารักษาพยาบาลสูง”, เคียวไค เค็นโป “เมื่อจ่ายค่ารักษาพยาบาลจำนวนสูง”)
จะมีการปรับปรุงอีกตั้งแต่เดือนสิงหาคม 2027
กระทรวงสาธารณสุข แรงงานและสวัสดิการแจ้งว่า ตั้งแต่เดือนสิงหาคม 2027 มีแผนจะแบ่งกลุ่มรายได้ให้ละเอียดขึ้น เนื่องจากเพดานจะเปลี่ยนไป ผู้ที่จะเข้ารับการรักษาในช่วงนั้นโปรดตรวจสอบคำแนะนำของผู้รับประกัน
(แหล่งที่มา: กระทรวงสาธารณสุข แรงงานและสวัสดิการ “ถึงทุกท่านที่ใช้ระบบค่ารักษาพยาบาลสูง”)
วิธีนับค่าใช้จ่ายที่จ่ายเอง
ตามคำแนะนำของเคียวไค เค็นโป ค่าใช้จ่ายที่จ่ายเองใน 1 เดือนนับดังนี้
- นับแยกตามสถานพยาบาลแต่ละแห่ง
- แม้เป็นสถานพยาบาลเดียวกัน ก็นับแยกกันระหว่าง “ผู้ป่วยในด้านการแพทย์” “ผู้ป่วยนอกด้านการแพทย์” “ผู้ป่วยในด้านทันตกรรม” และ “ผู้ป่วยนอกด้านทันตกรรม”
- ยอดที่จ่ายที่ร้านขายยาตามใบสั่งยาจากโรงพยาบาล ให้นำไปรวมกับยอดของสถานพยาบาลที่ออกใบสั่งยา
รวมยอดของครอบครัวได้ (การรวมยอดของครัวเรือน)
เมื่อสมาชิกครอบครัวเข้ารับการรักษาในเดือนเดียวกัน หรือเมื่อคน 1 คนเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลหลายแห่ง สามารถนำค่าใช้จ่ายที่จ่ายเองมารวมคำนวณได้ (การรวมยอดของครัวเรือน) สำหรับผู้มีอายุต่ำกว่า 70 ปี รวมได้เฉพาะยอดที่จ่ายที่สถานพยาบาล 1 แห่ง (แยกตามกลุ่มข้างต้น) ตั้งแต่ 21,000 เยนขึ้นไป เท่านั้น ในกรณีของเคียวไค เค็นโป “ครัวเรือน” ที่รวมยอดได้คือ ตัวผู้เอาประกัน และสมาชิกครอบครัวที่อยู่ในประกันสุขภาพนั้น (ผู้อยู่ในอุปการะ)
(แหล่งที่มา: เคียวไค เค็นโป “เมื่อจ่ายค่ารักษาพยาบาลจำนวนสูง”)
สิ่งที่ไม่อยู่ในขอบเขต
ตามคำแนะนำของเคียวไค เค็นโป รายการต่อไปนี้ไม่อยู่ในขอบเขตของค่ารักษาพยาบาลสูง
- ค่าอาหารระหว่างนอนโรงพยาบาล (ส่วนที่จ่ายเองของค่าอาหารผู้ป่วยใน・ค่าใช้จ่ายด้านความเป็นอยู่ของผู้ป่วยใน)
- ส่วนต่างของค่ารักษาที่ใช้ร่วมกับบริการนอกประกัน (保険外併用療養費)
วิธีจำกัดยอดที่ต้องจ่ายที่เคาน์เตอร์ให้ไม่เกินเพดาน
โดยปกติ เงินค่ารักษาพยาบาลสูงจะได้รับคืนหลังจากจ่ายที่เคาน์เตอร์ไปก่อนแล้ว ตามคำแนะนำของกระทรวงสาธารณสุข แรงงานและสวัสดิการ ไม่ว่าจะเป็นผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยใน สามารถจำกัดยอดที่ต้องจ่ายที่เคาน์เตอร์ให้ไม่เกินเพดานต่อ 1 เดือนได้ด้วยวิธีต่อไปนี้
- ใช้บัตรประกันสุขภาพมายนา (บัตรมายนัมเบอร์ที่ลงทะเบียนให้ใช้เป็นบัตรประกันสุขภาพ) ที่เคาน์เตอร์
- ขอใบรับรองการใช้เพดานค่าใช้จ่ายจากผู้รับประกันไว้ล่วงหน้า แล้วยื่นที่เคาน์เตอร์
ตามคำแนะนำของเคียวไค เค็นโป หากใช้บัตรประกันสุขภาพมายนา (ที่สถานพยาบาลที่มีระบบยืนยันสิทธิ์ออนไลน์) ไม่ต้องยื่นขอใบรับรองการใช้เพดานค่าใช้จ่าย อย่างไรก็ตาม ผู้ที่อยู่ในกลุ่มรายได้น้อย เช่น ได้รับยกเว้นภาษีผู้อยู่อาศัย แม้จะใช้บัตรประกันสุขภาพมายนา ก็ต้องยื่นขอ “ใบรับรองการใช้เพดานค่าใช้จ่ายและการลดค่าใช้จ่ายมาตรฐาน (限度額適用・標準負担額減額認定証)”
หน่วยงานที่รับคำร้องขอใบรับรองการใช้เพดานค่าใช้จ่ายแตกต่างกันตามประกันสุขภาพที่เป็นสมาชิก
| ประกันสุขภาพที่เป็นสมาชิก | หน่วยงานที่ยื่นคำร้อง |
|---|---|
| ประกันสุขภาพของบริษัท (เคียวไค เค็นโป・สมาคมประกันสุขภาพ) | สาขาประจำจังหวัดของเคียวไค เค็นโป หรือสมาคมประกันสุขภาพ |
| ประกันสุขภาพแห่งชาติ | เทศบาลที่คุณอาศัยอยู่ (เคาน์เตอร์ประกันสุขภาพแห่งชาติ) |
| ระบบการรักษาพยาบาลสำหรับผู้สูงอายุวัยปลาย (อายุ 75 ปีขึ้นไป) | เทศบาลที่คุณอาศัยอยู่ |
ตามคำแนะนำของเคียวไค เค็นโป ใบรับรองการใช้เพดานค่าใช้จ่ายใช้ได้ตั้งแต่วันที่ 1 ของเดือนที่รับคำร้อง จะไม่ออกให้สำหรับเดือนก่อนเดือนที่ยื่นคำร้อง ดังนั้นเมื่อมีกำหนดนอนโรงพยาบาล เป็นต้น โปรดยื่นคำร้องโดยเร็ว
(แหล่งที่มา: กระทรวงสาธารณสุข แรงงานและสวัสดิการ “ถึงทุกท่านที่ใช้ระบบค่ารักษาพยาบาลสูง”, เคียวไค เค็นโป “ใบรับรองการใช้เพดานค่าใช้จ่าย”)
วิธียื่นคำร้องขอรับเงินคืน
หากจ่ายที่เคาน์เตอร์เกินเพดาน ให้ยื่น “คำร้องขอรับเงินค่ารักษาพยาบาลสูง” ต่อผู้รับประกัน
- ตรวจสอบผู้รับประกันของตนเอง ผู้ที่ใช้บัตรประกันสุขภาพมายนาตรวจสอบได้ทางมายนาพอร์ทัล ผู้ที่ไม่ได้ใช้ตรวจสอบได้จากเอกสารยืนยันสิทธิ์ (資格確認書)
- ยื่นแบบคำร้องของผู้รับประกัน (เคียวไค เค็นโปใช้ “แบบคำร้องขอรับเงินค่ารักษาพยาบาลสูงของประกันสุขภาพ” ยื่นทางไปรษณีย์หรือทางออนไลน์)
- ผู้ที่อยู่ในประกันสุขภาพแห่งชาติ ให้สอบถามที่เคาน์เตอร์ประกันสุขภาพแห่งชาติของเทศบาลที่คุณอาศัยอยู่
ตามคำแนะนำของเคียวไค เค็นโป สิทธิ์ในการรับเงินค่ารักษาพยาบาลสูงจะหมดอายุความเมื่อครบ 2 ปีนับจากวันที่ 1 ของเดือนถัดจากเดือนที่เข้ารับการรักษา ยอดของเดือนที่ผ่านมานานแล้ว หากยังอยู่ภายใน 2 ปีก็ยื่นคำร้องได้
เคียวไค เค็นโปยังมี “ระบบเงินกู้ค่ารักษาพยาบาลสูง” ที่ให้กู้ยืมโดยไม่มีดอกเบี้ยได้สูงสุด 80% ของจำนวนเงินที่คาดว่าจะได้รับ สำหรับช่วงระหว่างรอรับเงินค่ารักษาพยาบาลสูง
(แหล่งที่มา: กระทรวงสาธารณสุข แรงงานและสวัสดิการ “ถึงทุกท่านที่ใช้ระบบค่ารักษาพยาบาลสูง”, เคียวไค เค็นโป “แบบคำร้องขอรับเงินค่ารักษาพยาบาลสูงของประกันสุขภาพ”, เคียวไค เค็นโป “เมื่อจ่ายค่ารักษาพยาบาลจำนวนสูง”)
คำถามที่พบบ่อย
ใช้ได้ไหมถ้าไม่ได้เป็นสมาชิกประกันสุขภาพ?
ค่ารักษาพยาบาลสูงเป็นระบบของประกันสุขภาพภาครัฐ (ประกันสุขภาพของบริษัท ประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นต้น) ผู้ที่จ่ายเงินคืนคือผู้รับประกันของประกันสุขภาพที่คุณเป็นสมาชิก ประเภทของประกันสุขภาพและวิธีเข้าเป็นสมาชิก โปรดอ่าน เมื่อเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บในญี่ปุ่น｜พื้นฐานเรื่องโรงพยาบาล รถพยาบาล ยา ประกันสุขภาพ และช่องทางปรึกษา
ถ้านอนโรงพยาบาลคร่อม 2 เดือนล่ะ?
เพดานคำนวณแยกทีละ 1 เดือน (ตั้งแต่วันที่ 1 ถึงวันสุดท้ายของเดือน) การนอนโรงพยาบาลที่คร่อมเดือนจะคำนวณแยกตามแต่ละเดือน
ไม่ทราบว่าตนเองอยู่ในกลุ่มเพดานใด
ผู้ที่อยู่ในประกันสุขภาพของบริษัท โปรดสอบถามที่ทำงานหรือผู้รับประกัน (สาขาของเคียวไค เค็นโป・สมาคมประกันสุขภาพ) ผู้ที่อยู่ในประกันสุขภาพแห่งชาติ โปรดสอบถามที่เคาน์เตอร์ประกันสุขภาพแห่งชาติของเทศบาลที่คุณอาศัยอยู่
กังวลเรื่องการสอบถามเป็นภาษาญี่ปุ่น
บางเทศบาลมีช่องทางปรึกษาเป็นภาษาต่างประเทศ ลองค้นหาด้วยคำว่า “(ชื่อเทศบาล) 外国人 相談” หรือสอบถามที่สำนักงานเทศบาล ช่องทางปรึกษาเมื่อมีปัญหาเกี่ยวกับโรงพยาบาลรวบรวมไว้ที่ เมื่อเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บในญี่ปุ่น｜พื้นฐานเรื่องโรงพยาบาล รถพยาบาล ยา ประกันสุขภาพ และช่องทางปรึกษา
ข้อมูลปฐมภูมิที่อ้างอิงในการจัดทำบทความ
- กระทรวงสาธารณสุข แรงงานและสวัสดิการ “ถึงทุกท่านที่ใช้ระบบค่ารักษาพยาบาลสูง”
- กระทรวงสาธารณสุข แรงงานและสวัสดิการ “เกี่ยวกับการปรับปรุงระบบค่ารักษาพยาบาลสูง” (สำหรับการรักษาตั้งแต่เดือนสิงหาคม 2026)
- สมาคมประกันสุขภาพแห่งประเทศญี่ปุ่น (เคียวไค เค็นโป) “เมื่อจ่ายค่ารักษาพยาบาลจำนวนสูง”
- สมาคมประกันสุขภาพแห่งประเทศญี่ปุ่น (เคียวไค เค็นโป) “ใบรับรองการใช้เพดานค่าใช้จ่าย”
- สมาคมประกันสุขภาพแห่งประเทศญี่ปุ่น (เคียวไค เค็นโป) “แบบคำร้องขอรับเงินค่ารักษาพยาบาลสูงของประกันสุขภาพ”
บทความนี้เป็นการแปลจากต้นฉบับภาษาญี่ปุ่น
